BEBEKLERDE ATEŞ

Ateş nedir?

Ateş, vücut sıcaklığının günlük normal oynamalarının üstüne çıkması olarak tanımlanır.Genel olarak, çevre sıcaklığındaki değişmelere karşın, normal vücut sıcaklığınınmakattan ölçülen  vücut sıcaklığı  36.4 - 37.6 0C, koltuk altından vücut sıcaklığıise 36.5-37.0 0C olarak sabit tutulur ve bu düzeyler normal vücut sıcaklığıolarak kabul edilir. Çocuklarda vücut sıcaklığı, erişkinlerden biraz daha yüksektir. Bebeklerde ve çocuklarda koltuk altı ( =bu deri vücut sıcaklığıdır) 37°C'nin üstü, makattan (= ağızdan ve kulak= bunlar iç vücut sıcaklığıdır) 38°C'nin üstü ateş olarak kabul edilir.

Vücut sıcaklığısabahın erken saatlerinde en düşüktür. Vücutta en düşük sıcaklıksaat 24- 06 arasında olmaktadır. Saat 16.00-18.00 arasın normal vücut sıcaklığı en yüksek düzeydedir. Gün boyu sabah ve akşam saatleri arsında 0.60C ( 0.5-1.0 0C) fark bulunur.

Vücut bölgelerine göre normal değerler:

Koltuk altı     : 34.7 - 37°C

Ağız yoluyla  : 35.5 - 37.5°C

Rektal          : 36.6 - 38.0°C

Kulaktan      : 35.8 - 38.0°C

Vücut sıcaklığı nereden ve ne ile ölçülür?

Vücut sıcaklığı ağızdan, makattan, koltuk altından, kulaktan ya da alından ölçülebilir. Koltuk altı, ve alından ölçülen vücut sıcaklığı deri sıcaklığını gösterir. Ağızdan, makattan, kulaktan ölçülen ısı iç vücut sıcaklığını gösterir. İç vücut sıcaklığı deri vücut sıcaklığına göre 1 °C daha yüksektir.

Vücut sıcaklığı termometrelerle ölçülür. Bebeklerde ve çocuklarda vücut sıcaklığı el temasıyla veya dudakla bakılmamalı ve ölçülmemelidir. El temasıyla ateş ölçmek göreceli bir durumdur ve bulunan ortama göre yanılmalara neden olur. Ateşi tespit etmenin en doğru ölçüm metodu termometre (derece) kullanmaktır.

Vücut sıcaklığı  ölçen kişiye , ölçüm yapılan saate, ölçümün yapıldığı vücut bölgesine , ölçüm tekniğine, termometrenin türüne, ölçümün yapıldığı ortama, ölçüm öncesi fiziksel aktiviteye (bebeğin ağlamasına) bağlı olarak değişebilir.

(Termometre sıcaklığı ölçer. Isıyı kalorimetre kabı ile ölçeriz. Sıcaklık birimi santigrat, ısı birimi kaloridir.)

Vücut  sıcaklığını ölçen termometreler nelerdir?

Vücut sıcaklığınınölçümü için klasik civalı cam termometreler, elektronik-dijital termometreler, kulak ve alınkızılötesitermometreleri, emzik termometreler ve plastik şerit   termometreler  kullanılmaktadır. En uygun ve kullanışlısı elektronik-dijital termometrelerdir.  

Civalı Cam Termometreler:Civa kütlesinin sıcaklığa bağlı olarak genleşmesi temelinde çalışır. Termometrelerin üst bölümünde ince derecelendirilmiş bir cam tüp bulunan bir hazneden oluşur; tüpün içi kısmen civa ile doldurulmuştur. Kullanım öncesi civa seviyesi kontrol edilmelidir. Eğer  seviye yüksek ise termometre civalı kısım aşağı gelecek şekilde işaret ve başparmakla tutulup aşağıya doğru silkeleyerek civa seviyesi 35°Cnin altına düşürülmelidir. Civalı cam termometre civalı kısım ucu sonuna kadar makata veya koltuk altına konup en az 3 dakika beklenir ve civanın yükseldiği parlak düzey okunarak vücut ısısı ölçülür.  Bu termometreler kolay kırılabildikleri ve toksik civa saçabildikleri için artık tavsiye edilmemektedir.AAP (Amerikan Pediatri Akademisi) bebek ve çocuklarda civalı cam termometre kullanımını kesinlikle tavsiye etmemektedir. ABD ve gelişmiş bazı ülkelerde civalı cam termometre kullanımı yasaklanmıştır.

Elektronik-Dijital termometreler: Elektronik dijital termometreler cam termometrelere kıyasla daha uygun vebütün ateş ölçülebilecek yerlerde (ağız, koltuk altı, makattan) uygulanabilen, bebekler için en kullanışlı termometrelerdir. Genellikle ısı sensorunun bulunduğu esnek ve plastik bir uca sahiptirler. Kolay okunabilir dijital bir göstergesi,  açış ve ölçüm sonunda sesli uyarı yapabilme ve de otomatik olarak kapanma gibi özellikleri vardır. 30 saniye gibi kısa bir sürede genelde ölçüm yapabilirler. Ayrıca kırılan cam veya cıvadan zarar görme riski gibi bir şey söz konusu değildir. Dijital termometre alkol veya temiz su ile temizlendikten sonra ucu koltuk altına gelecek şekilde  yerleştirilir. Ateş, makattan ölçülecek ise dijital termometre ucu vazelin veya jel ile yağlanır ve çocuğun makatının içine 1.5-2 cm kadar nazik bir şekilde ilerletilir.  Dijital termometre sıcaklığı ölçüp, ötene kadar  koltuk altında ( veya makatta) tutulmalıdır. Dijital göstergeden sıcaklık düzeyi okunur.

Kulak ve alınkızılötesi (infrared)termometreleri: Kulaktan (timpanik infrared) termometreler kulak zarından salınan termal radyasyonu tespit etme   ilkesi ile çalışır. Kulak zarından ve etraftaki dokudan yayılan kızılötesi enerji lenslerle toplanır ve ölçülen değere dönüştürülür. Bu yöntem vücut iç sıcaklığını yansıtmada   duyarlı bir yöntemdir. Kulak ve alınkızılötesitermometreleri pahalı termometrelerdir. Açma/kapama düğmesine basarak termometre  açılır.  Bir bip sesi duyulduktan sonra (ve ısı ölçek ikonu yanıp söndüğü zaman) kulağın orta kısmını geriye ve yukarı çekerek kulak kanalını düzeltilip, sensör kısmı (prob ) kulak kanalına iyice yerleştirilir.(Bir yaşından küçük bebeklerde kulak aşağı çekilip arkaya doğru hafifçe gerilir, 1 yaşından büyük çocuklar ve yetişkinler için ise kulak yukarı çekeilip arkaya doğru hafifçe gerilmelidir.).Sonra start düğmesine basılıp ve probu termometre ölçümün tamamlandığını belirtmek için bip sesini çıkarana kadar kulakta tutulur. Ölçüm birkaç kez tekrarlandıktan sonra bulunan en yüksek   değer vücut sıcaklığı olarak kabul edilmektedir. Probun her ölçümden önce temizlenmesi önemlidir.  Prob ucunda kulak kirinin toplanması durumunda doğru ölçüm yapılamaz.  Küçük çocuklarda dış kulak yolu S şeklinde ve  kavisli olduğundan   termometre ucu kulak zarını göremez ise hatalı ölçüm yapar. Bu nedenle 2 yaş altındaki çocuklarda kulaktan ölçüm pek önerilmez. 6 yaşın altında güvenilirliği sınırlıdır. Ayrıca diş kulak yolu salgıları (buşon) nedeni ile tıkanmalarda zarı göremez ve okuyamaz. Ağlamadan veya orta kulak iltihaplarından önemli ölçüde etkilenmez. Bebek için kulağın yukarıda olması için bebeğin düz yatması en iyi pozisyondur. Daha büyük çocuk veya yetişkin için, hastanın arkasında ve biraz yanında durmak en iyisi olacaktır. Eğer çocuk ölçümden önce sıcak duş yapmış , soğuk ortamda kalmış, kulağın üzerine yatmış ise ölçüm 10-15 dakika bekledikten sonra yapılmalıdır.

Alın kızılötesitermometreleriküçük bebeklerde kulak termometrelerine alternatif olabilir.Çocukların ölçümlerdeki huzursuzlanmaları dikkate alınarak geliştirilmiş termometrelerdir.Ancak makat ölçümü kadar kesin sonuç vermezler.Alından ateş ölçmede alından ateş ölçer başlığı alete takılır ve cihazınızı dik konumda bebeğin alnının ortasına hafifçe tutulup, başlama düğmesine basılır. Sonra kısa bir “bip” sesi duyulur. İki defa bip sesi duyulduğu zaman ölçüm yapılmış demektir.

Emzik termometreler (Dijital Ateş Ölçer) vardır.Çok güvenilir değildir. 3 ay altında bebeklerde kullanılmamalıdır. Ağızda birkaç dakika hareketsiz tutulması gerektiğinden kullanımı neredeyse imkansızdır.  Bunlar sık ateş takibi yapılması gereken bebekler için bazen ihtiyaca cevap veren bir çözüm olabilmektedir. Bebekler genellikle kendi alıştıkları emzik dışındakileri kullanmayı sevmedikleri için bazı bebeklerin emzikli termometreye alışmaları sıkıntı oluşturabilecektir.

Plastik Şerit (ısıya duyarlı film yöntemi)  termometreler: Plastik şerit termometreler ısıya duyarlı sıvı kristaller içerirler.  Bu kristaller ısı ile  birlikte   değiştirmektedir. Bant şeklindedirler. Bu termometreler alına yapıştırılır, vücut sıcaklığı 1 dakika sonra renk değişikliği skalasından okunur. Tek kullanımlıktırlar.

Hangi termometre  seçilmiş olursa olsun, basit dijital termometrelerden bir adet yedek olarak evde mutlak bulundurulmalıdır.

Vücut  sıcaklığı bebeklerde ve çocuklarda nereden ölçülmelidir?

Vücut sıcaklığı koltuk altı, ağızdan, makattan, kulaktan ve deriden ölçülebilir. Bebeklerde ve çocuklarda  vücut sıcaklığı ölçümü için en uygun bölge koltuk altıdır.

Koltuk Altı (Aksiller) Ateş Ölçümü:Bebeklerde ve çocuklarda en güvenilir ve uygulama kolaylığı en kolay olan ateş ölçme bölgesidir.Yenidoğan döneminde prematürelerde dahil olmak üzere tüm yaş gruplarında önerilir.  Civalı cam termometre ile ateş ölçülecek ise civalı kısım koltuk altına konup en az 3 dakika beklenmelidir. Elektronik-dijital termometreler ile ölçüm yapılacak ise termometre ucu koltuk altına gelecek şekilde  yerleştirilmelidir. Koltuk altına konulan derecenin yerinden oynamamasına dikkat edilmelidir. Ciltte ateş sonucu oluşan vazokonstrüksiyona (damarların kasılmasına) veya terlemeye bağlı olarak gerçekten daha düşük değerler gösterebilir.

Makattan (Rektal) Ateş Ölçümü: Çocuklarda ateş 4 yaşa kadar makattan ölçülebilir. Dış ortam sıcaklığından etkilenmeyen bir bölge olduğundan doğru ateş ölçümü yapılan bir bölgedir. Makattan ölçüm için çocuk yan yatırılıp veya anne kucağında yüzü koyun pozisyonda elektronik veya civalı termometrenin ucu,  çocuğun makatının içine 1.5-2 cm kadar nazik bir şekilde ilerletilmelidir. Elektronik veya civalı cam termometrenin ucu vazelin veya jel ile yağlanabilir. Civalı cam termometrenin en az makatta en az 3 dakika beklenilmelidir.1-2 yaşından sonra eğer çocuk makattan ateş ölçümüne itiraz ediyorsa ona saygı duyularak diğer taraflardan ölçüm yapılmalıdır. Çok küçük prematüre (erken doğan) bebeklerde ateş ölçümü makattan yapılmamalıdır.

Ağızdan Ateş Ölçümü: Genellikle 5 yaş ve üzerinde kullanılır. Termometre çocuğun dilinin altına yerleştirilir. Bu bölge merkez vücut sıcaklığının direkt göstergen bir bölgedir. Ancak hastanın mutlak uyumunu gerektirir.Civalı cam termometre bu bölgede ateş ölçümünde kullanılmamalıdır.

Kulaktan Ateş Ölçümü:Kulak kızılötesi (infrared)termometreler kullanılır.6 yaşın üzerinde güvenilirliği yüksektir.3 yaşın altında değişken sonuçlar verir. Kullanıcının deneyimli olması gerekir. Ortam sıcaklığından etkilenmez.Hızlı ölçüm sağlar.

Deriden ateş ölçümü: Genelde alın kullanılır. İki yöntemle ölçülür. Ya alından plastik şerit (ısıya duyarlı film yöntemi)  termometreler ile temas ile ölçülür. Hızlı bir şekilde ateşi ölçebilmelerine rağmen yüksek değerlerin koltuk altı veya makattan ölçülerek doğrulanması gerekir. Çok pahalı ölçüm metodudur. Ya da kızılötesi (infrared)termometreler ile alından temas etmeden (uzaktan) ölçüm yapılır. Bu yöntemle bebeğin  uykuda bile ateşi ölçebilir.

Bebeklik ve tüm çocukluk döneminde ateş ölçmede koltuk altı bölgesi uygun bir bölgedir. İlk 4 yaşta makattan da ateş ölçümü uygun bir uygulamadır.  4-6 yaştan sonra kulaktan ateş ölçümü de hatasız yapılan bir bölgedir. Bu bölgelerden ölçüm yapılamıyor ise kızılötesi (infrared)termometreler ile alından ateş ölçümü son bir seçenek olarak kullanılmalıdır.

Ateş değerlendirilmesinde birim olarak ne kullanılır?

Ateş değerlendirilmesi sıcaklık ölçüm birimi olarak ya Celcius (santigrad;C) ya da Fahrenheit (F) kullanılır. Türkiyede santigrad,  ABD de ve bazı dış ülkelerde Fahrenheit tercih edilmektedir. Fahrenheit (F)= C(santigrad)  x 1.8 + 32 olarak hesaplanabilir.  Ya da C = (°F – 32) / 1.8' dır.

Vücut bölgelerine göre normalCelcius (santigrad) ya da Fahrenheit (F)  değerleri:

Koltuk altı    : 34.7 - 37.0 °C (94.5 - 98.6°F)

Ağız yoluyla : 35.5 - 37.5°C (95.9 - 99.5°F)

Makat          : 36.6 - 38.0°C (97.9 - 100.4°F)

Kulaktan      : 35.8 - 38.0°C (96.4 - 100.4°F)

Vücut sıcaklığını hangi organımız düzenler?

Vücudumuzda sıcaklık,beynimizdeki "hipotalamustaki sıcaklık düzenleme merkezi" tarafından düzenlenmektedir. Hipotalamus vücudumuzdaki sıcaklığı ısı oluşturan ya da kaybettiren reaksiyonları düzenleyerek vücut sıcaklığını ayarlar.

Hipotalamus nedir?

Hipotalamus, orta beynin, yani beyin sapının en üst kısmında önünde bulunan, (beyinde talamusun altında ve üçüncü ventrikülün tabanını oluşturan) kabaca bir badem şeklinde olan, vücut iç dengesini sağlayan önemli bir beyin merkezidir.

Hipotalamus vücudumuzda neleri düzenler?

Hipotalamus vücudumuzda 5 temel fizyolojik gereksinimi düzenleyerek bütünleştirici bir görev yapar.

Hipotalamus su alımının ve tuz isteğini   düzenleyerek; kan basıncı ve elektrolit bileşimini, kan osmolaritesi ve vazomotor tonusu kontrol eder.

Metabolik termogenezi (fizyolojik işlemler vasıtasıyla ısı üretimi )  kontrol ederek vücut ısısını düzenler.

Yemek yeme, sindirim ve metabolik hızı düzenleyerek enerji  metabolizmasını kontrol eder.

Hamilelik, süt salımının hormonal kontrolü ile üremeyi düzenler.

Kaslarda ve diğer dokularda kan akımını düzenleyerek, strese karşı immunolojik ve fiziksel acil cevapları ve adrenalin stres hormonunun salımını kontrol eder.

Hipotalamus vücut sıcaklığını nasıl düzenler?

Vücudumuzda, sıcaklık değişimlerini bildirecek resöptörler (alıcılar) vardır. Bunlar derin dokularda (omurilik, karın organları, üst karın bölgesi  ve göğüste  yer alan büyük venlerin içinde veya çevresinde) derin sıcaklık resöptörleri  (ki bunlar soğuğa duyarlıdır) ve deride  sıcaklık ve soğukluk resöpterleridir.  Bu resöptörler sıcaklık uyarılarını sinir sistemi ile hipotalamusa iletirler. Hipotalamus çevreden gelen sinyallerle birleştirilerek ısı oluşturan ya da kaybettiren reaksiyonları düzenleyip vücut sıcaklık dengesini ayarlar.

Vücut ısısı yükseldiğinde: 1- Derideki kan damarlarının genişlemesi ( hipotalamustaki damar daraltan sempatik merkezler baskılanarak ) 2- Terleme (37 ºC nin üstünde her 1 ºC lik artış vücuttaki bazal ısı  oluşum hızının 10 katını uzaklaştıracak kadar terlemeye yol açar) 3- Isı oluşumunun azaltılması (Isı oluşturan titreme ve kimyasal ısı üretim mekanizmaları baskılanır) oluşur.

Vücut ısısı düştüğünde ise 1- Derideki kan damarlarının daralması ( hipotalamustaki damar daraltan sempatik merkezler uyarılarak )2- Piloereksiyon= tüylerin dikleşmesi  oluşur (sempatik uyarı kıl foliküllerine tutunan, erektör pilinin kasılması ile tüyleri dikleştirir. Tüyler dikleşince aralarında deriye yakın kalın yalıtkan hava tabakası oluşturarak çevreye ısı yayılımını önemli oranda azaltır.)3- Isı oluşumu  (titreme, ısı oluşumunun sempatik uyarılması ve tiroksin salgısı ile) artırılır.

Vücutta ısı üretimi ne şekilde oluşturulur?

Tüm hücrelerin bazal metabolizma hızlarının artması, kas aktivitesine bağlı metabolizma hızının artması, titremenin etkisi,  tiroksin gibi hormonların etkisi, sempatik uyarım, hücre sıcaklığı artması ile hücrelerde metabolizma artışı, besinin ısı üretici etkisi (sindirim, emilim depolanma) ilevücutta ısı üretimi oluşturulur.

Vücuttan ısı kaybı ne şekilde oluşur?

Vücuttan ısı kaybı en yoğun şekilde deriden olmaktadır. Deriden ısı kaybının  %60'ı  ışıma (radyasyon), %22'si buharlaşma (evaporasyon), %15'i  hava akımları yansıması (konveksiyon), %3'ü ise  objelere iletim (kondüksiyon) yoluyla oluşur.

Vücuttan ısı kaybının çoğu deri yoluyla olmasının yanında terleme ve soluma ilde vücuttan ısı kaybı olmaktadır.

Vücutta ateş ne şekilde oluşmaktadır?

Vücudumuzda ateşin oluşmasına ekzojen pirojenler dediğimiz (vücuda dışardan giren ve ateş yüksekliği yapan)  maddeler neden olmaktadırlar. Eksojen projenlerbakteri,virüs, mantar ve parazitlerin lipopolisakkarit, peptidoglikan, lipopeptit gibi vücut maddeleri,  immunkompleksler, ilaçlar, kompleman komponentleri ve endotoksindir. Bu eksojen pirojenler vücuda girince veya vücudumuzda oluşunca; vücudumuzun savunma sisteminde monosit-makrofaj sistemi tarafından fagosite edilirler (içerlerine alırlar). Monosit-makrojaj hücreleri eksojenpirojenleri içlerine alınca uyarılırlar ve endojen pirojenler denilen maddeleri kan salgılarlar. Kana salgılanan endojen (içsel) pirojenler (ateşi yükseltenler)interlökin-1 (IL-1) alfa,beta, tümör nekroz faktör(TNF) alfa, İnterlökin-6 (IL-6), İnterferon (INF) gama ve diğerleridir(IL-11, CNTF, LIF, Onc M). Bu moleküller de  hipotalamusta (ateşi düzenleyen bölgede) lokal endotel hücrelerinde prostoglandin sentezine yol açarlar. Özellikle Prostoglandin E2 olmak üzere prostoglandinler direkt olarak veya tam bilinmeyen nörotransmiterlerin yardımıyla hipotalamusdaki ateş ayar düğmesinin daha yükseğe ayarlanmasına yol açarlar, bunun sonucunda hipotalamustan gerek beyine gerekse de vazomotor merkeze ateşin arttırılmasına yol açacak mesajlar gönderilir. Beyin korteksin etkilenmesiyle kişi ateşin artmasına veya ısı kaybının azaltılmasına (sıcak yere gitme, kalın giyinme, sıcak şeyler içme isteği, ısı kaybını azaltıcı vücut pozisyonu alma gibi) yönelik davranışlar gösterir. Vazomotor merkez sinyalleriyle deriden ısı kaybını azaltıcı vazokonstrüksiyon (damar kasılması), ısı oluşumunu arttırıcı kas titremesi gelişir. Ayrıca otonomik sinyaller ile terleme azaltılır, endokrin etkilerle (azalmış vasopressin ile idrar artarak vücutta ısıtılması gereken sıvı miktarı azaltılır) ısı kaybı en aza indirilir. Ateşe yol açan etkenler ortadan kalkınca ve pirojen sitokin salınımı kesilince hipotalamus ısı ayar düğmesi yine eski normal durumuna geçer ve söz konusu etkiler geriye döner ve normal ateş durumu sağlanır.

Salgılanan endojenler hipotalamusa etki edip ateşi yükselmesine neden olmalarının yanında vücudumuzun  immunolojik yanıtının (bağışıklık yanıtını= etkenleri ortadan kaldırma yanıtının) artmasına ve karaciğerden akut faz reaktanları denilen maddelerin salınmalarını artırırlar.Akut faz proteinlerinin çoğu inflamasyonu azaltmaya ve doku tamirine; patojenik mikroorganizmaların ve nekrotik dokuların bağlanıp fagosite edilerek ortadan kaldırılmasına yardımcı olurlar.

Ateş vücudumuzun bir savunma cevabımı dır?

Ateş vücudumuzun bir savunma cevabıdır.

Ateş vücudumuza giren mikroorganizma çoğalmasını yavaşlatır.  Yüksek ateş vücudumuzun spesifik immün (hastalıkları ortadan kaldırma) cevabını uyarır. B lenfositlerden antikor(koruyucu protein) üretimini artırır. Yardımcı T hücrelerinden INF yapımı artırarak  antiviral, antibakteriyel antitümoral etki oluşturur. Lökositlerin (nötrofillerin) hareket yeteneğini arttırır. Tümörlerin büyümesini yavaşlatır.Bakteri membranında antibiyotik geçirgenliğini arttırarak antibiyotiklerin etkinliğini artırır.

Enfeksiyona yanıt olarak gelişen ateşin diğer bir koruyucu rolü de artan vücut sıcaklığının organizmanın cevabını uyarmasıdır.  Hasarlanmış dokular ateşin yükseldiği koşullarda, hızlanan metabolizmadan dolayı daha hızlı tamir edilirler. Bu bakımdan orta dereceli ateş ile seyreden enfeksiyon hastalıklarında ateşin düşürülmemesi gerektiği savunulur.

Sonuçta ateş vücudun yararına çalışan bir savunma cevabıdır.

Ateş vücut metabolizmasında değişikliklere neden olur mu?

Ateş yüksekliği vücut metabolizmasında değişikliklere neden olur. Ateş normalden 1°Cdaha yükseldiğinde vücut metabolizması (= vücudumuzda hücre içi ve hücre dışı yapım ve yıkım olayları esnasında madde ve enerjinin hücre veya organizma tarafından değişikliğe uğratılması, bunların oluşması vevücudun temel fonksiyonlarını devam ettirebilmek için vücudun yaktığı enerji miktarı) %12 oranında artar. Ateşin normalden her 1°Cartmasında nabız dakikada 15-20 artmaktadır. Ateş arttığında vücuttan sıvı kaybı ve dakikada alınan solunum sayısı artar, serum demiri ve çinko düşer, vücuttan elektrolit kaybı fazlalaşır.

Bebeklerde ve çocuklarda ateş nedenleri nelerdir? 

Bebeklerde ve çocuklarda akut (ani başlangıçlı) ateş bulgusu olduğunda ilk düşünülecek neden enfeksiyondur. Viral üst solunum yolu enfeksiyonu, enfeksiyöz ishal, kulak enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu en sık  görülen nedenlerdir. Çok nadiren menenjit, lenf bezi enfeksiyonu, deri enfeksiyonu da ateş nedeni olabilir.

3 ayın altında ki bebeklerde aşırı çevre ısısı, bebeklerin aşırı giydirilmesi ateşe neden olabilmektedir.

Bebeklerde ve çocuklarda aşılanma sonucu, yapılan aşının cinsine bağlı %3-20 oranında ateş görülebilmektedir.

Genellikle diş çıkartama, bebeklerde ateşe neden olmamaktadır.

Bebek ve çocuklarda romatizmal hastalıklar ve özellikle Kawasaki hastalığı, ilaç (antikolinerjik ilaçlar, aspirin) zehirlenmesi, nadir hastalıklardan tirotoksikoz ve ektodermal displazi hastalıkları akut (ani başlangıçlı) ateşin çok nadir görülen nedenleridir.

Ateşi olan bebek ve çocuklarda başka hangi  belirtiler olabilir?

Küçük bebeklerde ateş oluştuğunda: huzursuzluk, uyku hali, aşırı sakin ve sessiz olma veya ağlama, beslenme bozukluğu, sık nefes alma, kalbin hızlı atması, yeme ve uyku alışkanlıklarında değişiklik, havale (nöbet)  bulguları görülebilir. Konuşabilen çocuklarda vücut ağrısı, baş ağrısı, iştahsızlık, sıcak hissi yakınmalarına neden olabilir.

Bebek ve çocukta ateş yüksekliği niçin önemlidir?

Bebek ve çocukta ateş yüksekliği iki nedenden dolayı önemlidir.Birincisi ateş yüksekliği 6 ay- 6 yaş arasındaki çocuklarda, "febril konvülzyon" denilen,  ateşe bağlı ortaya çıkan, nöbetlere (havaleye) neden olabilir. İkinci ise  ateş yaşamı tehdit eden bir hastalığın başlangıç belirtisi olabilir. Bu iki nedenden dolayı ateş, çok önemli bir bulgu ve bir acil durumudur.

Ateşli havale ="febril konvülzyon"  nedir?

Ateşli havale (nöbet) "febril konvülzyon":  6 ay- 6 yaş arasındaki çocuklarda, ateşe bağlı ortaya çıkan, en sık olarak vücutta gevşeme, gözlerini bir noktaya dikme şeklinde veya bazen tüm vücutta veya tek tarafta kol ve bacakta kasılma veya titreme şeklinde görülen, yaşa bağlı nöbetlerdir.  5 yaşın altındaki yüz çocuğun 2 ila 5’inde görülen ateşe bağlı görülebilen bir problemdir.

Ateşe bağlı nöbetler çok kısa sürdüğü için beyne zarar vermezler. Ancak 30 dakikayı aşan bir nöbet, beyinde zararlanmaya yol açabilir. Ateşli havaleler epilepsiye (sara hastalığına) neden olmazlar. Sadece nadiren bazı epilepsiler hastalarında, hastalıkta  önce ateşli havale görülmektedir.

Basit ateşli havale tanısını koymak için EEG ve beyin görüntüleme tetkiklerinin (tomografi veya EMR) çekimine gerek yoktur.  

Ateş faydalı mı yoksa zararlı mıdır?

Ateş,  bir hastalık değildir. Aynı zamanda vücudumuzun hastalıklara karşı uygunsuz bir cevabı da değildir. Hastalıklarda erken görülen vücudumuzun bir savunma cevabıdır ve genellikle kendiliğinden de düzelir.

Ateş vücudumuzun savunma cevabıdır. Orta derece de ateş vücudumuzda bir çok hastalık yapan mikroorganizmaların çoğalmasını azaltır. Vücudun hastalıklara karşı savunma hücrelerinin aktif çalışmasını sağlar. Savunma hücreleri sayıca artmasına neden olur. Ayrıca koruyucu proteinlerin ve koruyucu maddelerin salınması artırır.

Ateşin yükselmesinin faydalı bir vücut savunma cevabı olmasının yanında, iki açıdan vücuda zararı olabilir. Birincisi ateş yüksekliği vücuttan su kaybına neden olacağı için vücut susuz kalabilir. İkincisi ise 6 ay- 6 yaş arasındaki çocuklarda, özelliklede ateş koltuk altı 38°C, makat 39°C'dan daha fazla yükseldiğinde  ateşli havaleye neden olabilir.

Ailelerin ateş konusunda neleri bilmeleri gerekir?

Aileler,

1- Bebeklerin vücut ısısını ölçmeyi,

2- Ateşin nasıl düşürüleceğini,

3- Ateşli bebekte hangi koşulda doktora veya bir sağlık kuruluşuna gidileceğini bilmelidirler.

Bebek ve çocuk ateşlendiğinde, ailenin yaklaşımı ne şekilde olmalıdır?

Ateşi olan bir bebek ve çocukta, ebeveynlerin evde , aşağıdaki  3 durumu değerlendirip, gerekenleri yapmalıdırlar.

1. Ateş yüksekliği ateşli havale geçirilecek düzeyde olup olmadığını değerlendirip, ateşi kontrol altına almalıdırlar. Koltukaltından ölçülen ısı 37°C, makattan ölçülen ısı 38°Cveya üzerinde ise bebeğin veya çocuğun ateşi var demektir. Koltukaltından ölçülen ısı 38°C , makattan ölçülen ısı 39 °C 'nin üzerinde ise ateşli havalenin engellenebilmesi için, acilen ateşin mutlak bu seviyelerin altına düşürülmesi gerekir.

2. Ateşli çocukta vücuttan  sıvı kaybı artar. Ateşin neden olduğu hastalık nedeniyle yeterli sıvı alımı olmayabilir. Bu nedenle bebeğin sıvı kaybı yönünden değerlendirilmesi  gerekir.Bebeğin dudaklarının kuru olması su kaybının ilk göstergesidir.  Sıvı kaybı oluşturulmaması için yeterli su ve sıvı bebeğe verilmelidir.

3. Ateşin nedeni yaşamı tehdit eden bir hastalığa bağlı olabilir. Bu nedenle ateşli bebeğin takibi ve gerektiği durumlarda bebeğin bir sağlık kuruluşuna veya bir doktora götürülmesi  gerekir. Başak bir acil durum yok ise bebek bir sağlık kuruluşuna veya bir doktora görülmeden önce evde mutlak ateşi düşürülmeli ve  ateş düşürüldükten sonra  gidilmelidir.

Ateş bulgusu olan bebek ve çocuklar ne zaman doktora götürülmelidir?

Bebeğin yaşı  6 aydan küçük ise mutlak doktora götürülmelidir.

Bebek 6 aydan büyük ise aşağıdaki durumlardan herhangi birisinin varlığında,  mutlak doktora gidilmesi gerekir:

Ateş kontrol edilemiyorsa

Bebek veya çocuk çok hasta görünümünde ise

Kusma, ishal  varsa

Hiçbir şey yemiyor veya içmiyorsa

Kırmızı veya mor deri döküntüsü varsa

Kulak ağrısı tanımlanıyor ise

Aşrı uyuklama hali varsa ve zorlukla uyandırılıyorsa

Bıngıldağı aşırı şiş ise veya şiddetli bir baş ağrısı ya da boyun ağrısı varsa

Sık ve zor nefes alıyorsa

Ateş nedeniyle doktora gidilmiş ve sonrası bebek ve çocukta yeni belirtiler gelişmiş veya genel durum bozuluyor ise

Ateş 48 saatten fazla devam ediyorsa

Bebeğin ateşi nasıl düşürülmelidir?

Genellikle ateş düşürmede, aşağıdaki 3 yöntem uygulanır.

1. Çevre ısısının düzenlenmesi

2. Vücuttan ısı kaybının artırılması

3. İlaç kullanımı

Ateşin yükseklik durumuna göre bu üç yöntem birlikte uygulanarak bebeğin ateşi düşürülmelidir. Ailelerin bebeğin ateşinin nasıl düşürüleceğini mutlak öğrenmeleri gerekir.

Bebekte ateş yükseldiğinde çevre ısısı nasıl tutulmalıdır?

Ateşli bebeğin bulunduğu odanın ısısı 21 -22 derece arasında tutulması uygundur. Bu nedenle iklim ve ev koşuluna göre bu ısıyı sağlamak için; kışın ısıtıcılar, yazın soğutucular kullanılmalıdır. Bebeğin direkt olarak hava akımının karşısında bırakılmamasına dikkat edilmesi gerekir.  Oda ısısının 21-22 derecede tutulması ateşli bebekte ısı kaybının en üst düzeyde olmasını sağlar.

Ateşli bebekte vücuttan ısı kaybı nasıl artırılır?

Ateşli bebekte vücuttan ısı kaybının arttırmanın iki yöntemi vardır. Birincisi giysilerinin çıkartılması, ikincisi ılık su pansumanı veya banyosu.

Ateşli çocuğun aşırı giydirilmesi,  sarılması ve üzerinin örtülmesi doğru bir yaklaşım değildir. Giysilerin ısı kaybına etkileri iyi bilinmelidir. Giysi kıvrımları arasındaki hava, deriye komşu hava tabakasının kalınlığını artırarak iletim ve konveksiyonla(yansıma ile) vücuttan ısı kaybını azaltır. Giysiler çıplak vücuda göre yarı yarıya ısı kaybını azaltmaktadır. Giysiler vücuttan ışıyan ısıyı vücuda geri yansıtır ve vücuttan yalıtkanlığı artırırlar.

Ateşli bebekte vücuttan ısı kaybının artırılması için bebeğinüzerindeki fazla giysiler çıkartılmalıdır. Gerekirse bebeğin yalnızca ara bezi ile kalması uygun olabilir. Ateşin hızlı yükseldiği veya çok yüksek olduğu durumlarda bebek soyulduğunda, vücut hayati organlara daha fazla kan gönderebilmek için hayati olmayan organlarda (eller ve ayaklar da) küçük damarlarda damar büzüşmesi (vazokontrüksiyon) gerçekleşir ve bu nedenle eller ve ayaklarda  morarma ve soğuma  oluşur. Bu durum üşüme olarak algılanmamalı, bebek örtülmemelidir.Morarma ve soğukluk çok belirgin ise eldiven ve çorap giydirilerek uç kısımlar ısındırılmalıdır. Merkezler ise yani gövde ve kollar, bacaklar giysisiz bırakılmalıdır. Ateş düşürüldüğünde ise ince ve bol bir pijama giydirilir veya  bebeğin üzerine ince bir örtü ile örtülebilir.

Ateşli bebekte vücuttan ısı kaybını artırmak için diğer bir yöntem ise ılık su pansumanı veya banyosu uygulanmasıdır. Ilık su pansumanı şu şekilde yapılır: Bebek kuru bir havlu üzerine yatırılır ve giysileri çıkarılır. 3-5 adet el havlusu alınır.Genişçe bir kaba vücut sıcaklığının 3-5 derece altında genellikle 32-33 C dolaylarında ılık su hazırlanır. Ilık suyla ıslatılan bezler sırayla alnına, kol altlarına, bacaklarının üst kısmına yayılır. Bu işlemi bezler kurudukça veya her 2-3 dakika da bir tekrarlanır.  Ayrıca hazırlanmış ılık suya batırılmış bez veya sünger ile vücudun boyun, yüz, karın, diz, el bileklerinin iç yüzü,ayaklar ve kasık bölgeleri yavaşça silinerek tüm vücut ıslatılır. Vücut kurudukça işlem tekrarlanır. Eğer kap içerisindeki su soğursa ılık su eklenmelidir.Vücut üzerinde hafif bir akım olacak şekilde yelpazeleme uygulanabilir. Ilık su pansumanıuygulaması en az 20-30 dakika sürdürülmelidir. Vücut ısısının düşürülmesi  için bu süre gereklidir. 10 dakika da bir ateş  ölçülmelidir. Diğer bir yöntemde küvet içersine 30-33 C dolaylarında ılık su hazırlanır.Bebek küvetin içine konur. Bebek küvetin içinde 20-30 dakika boyunca bekletilir.( Küvet uygunsa anne veya baba bebek ile birlikte küvete girebilir.) Bebek küvetin içinde 20-30 dakika boyunca bekletilir. Eğer küvet içerisindeki su soğursa ılık su eklenmelidir. Ilık suyla 1-2 dakika süreyle duş aldırmanın ateş düşürülmesine hiçbir yayarı yoktur. Ateşi düşürmek için soğuk su, buz, alkol, sirke ve kolonya kullanılmamalıdır.

Ateşli bebekte ateş düşürmek için hangi ilaçlar ve ne şekilde kullanılmalıdır?

Ateşli bebekte ateş düşürmek için iki ilaç kullanılabilir: 1-Prasetamol  2- İbuprofen

Ateşli bebekte ateş düşürmek içinsalisilatlar (aspirin) kullanılmamalıdır.

Ateşli bebekte ateş düşürmek için en yaygın kullanılan ilaç parasetamol (aseteminofen)dür.Parasetamol yan etkileri oldukça az ve güvenilir bir ilaçtır. Ateş düşürmede parasetamolun dozu:bebek ve çocuklarda  bir kilogram başına 10-15 miligramdır (=mg) . Parasetamolün  ilaç olarak piyasadafitili, şurubu ve hapı bulunur. Piyasa da satılan ateş düşürücü parasetomol ilaçları fitiller de 120 mg ve 250 mg, şuruplar da 120 mg, 150mg ve 250 mg ve tabletler de 500 mg şeklinde parasetamol vardır. Burada önemli olan ilacın içindeki parasetamolün kaç miligram olduğudur. İlacın kaç miligram olduğu mutlaka bilinmelidir. İkinci bilinmesi gereken konu ise parasetamol günlük doz miktarı kilogram başına 60 miligramı geçmemesidir. Ateşi olan çocuğa bir kilogram başına 10-15 miligram parasetomol fitil veya şurup verilir. Gerekirse 4-6 saatte bir aynı doz, günlük doz kilogram başına 60 miligramı geçmemek koşuluyla tekrar verilmelidir.

Parasetamol fitil uygulandığında kalın bağırsaktan ilacın emilimi çok hızlı olduğundan,  ilacın etkisi ortalama 5-10 dakika çersinde başlar. Çocuklarda 3-4 yaşına kadar fitil uygulamasının herhangi bir yan etkisi yoktur. Çocuk fitil uygulamasına karşı çıkıyor ise bu yol kullanılmamalıdır. Ateş çok yüksek ve hızlıca ilacın etkisi oluşup ateş düşürülmek istendiğinde parasetamol fitil uygulaması yapılmalıdır. Buna karşın ağızdan alınan parasetamol şurupların etkisinin oluşması için,( ilacın miğdeyi geçip ince bağırsaklara gelip ve buradan kana geçmesi için,) ortalama 1-2 saat  süre gereklidir. Bu nedenle ağızdan şurup veya hap şeklinde alınan parasetamolün etkisinin başlaması yaklaşık 1-2 saati bulmaktadır.

Çocuklar için piyasada bulunan ve gripal durumlarda kullanılan bazı ilaçların içinde de parasetamol vardır. Bu nedenle bebek veya çocuk gribal şuruplar kullanıyor ise kullanılan ilacın içinde parasetamolün olup olmadığının bilinmesi gerekir. Bu ilaçlar kullanılıyor ise, içindeki parasetamol dozu hesaplanmalı ve günlük doz aşılmadan diğer ateş düşürücü şuruplar ona göre verilmelidir.

Ateşli bebekte ateş düşürmek için kullanılan diğer bir ilaç ise ibuprofendir.İbuprofenin kısa süreli kullanımlarda yan etkisi düşüktür. Dozu her 6-8 saatte bir kilogram başına 5-10 miligramdır. Günde en çok 4 kez , belirtilen dozlarda verilebilir.Piyasada 1 ölçeğin de  100 mg ibuprofen olan şuruplar vardır. Günlük maksimum dozbir kilogram başına40-60 miligramdır.

Ateşi yüksek olan ve ateşi devam eden bebek ve çocuklarda, yan etkisi azlığı nedeniyle ilk tercih edilen ilaç genellikle paresatomol olmaktadır. Eğer parasetamol ile ateşe hakim olunamıyor ise parasetamol yanına ibuprofen ilave edilebilir.

Ateşli bebekte beslenme ne şekilde olmalıdır?

Ateş vücut metabolizmasını ve  kalori gereksinimini artırır. Ayrıca  terleme ve solunum sayısını artırarak ise sıvı kaybının artışına neden olur. Bu nedenle ateşlenen çocuğun beslenmesine dikkat edilmesi gerekir. Bebek aç bırakılmamalı ve aşırı zorlamadan bebeğin beslenmesi desteklenmelidir. Bebeğe bol su verilmeli,özellikle de beslenmede su, meyve suyu, ayran, çorba ve sulu meyveler kullanılmalıdır.

Bebek ateşlendiğinde, neler yapılmalıdır?

1- Koltukaltından ölçülen ısı 37 °C , makattan ölçülen ısı 38°Cveya üzerinde ise bebeğin ateşi var demektir. Ateşli bebeğin bulunduğu odanın ısısı, 21 -22 °Carasında tutulmalıdır.

2-Ateşli bebekte vücuttan ısı kaybının artırılması için bebeğinüzerindeki fazla giysiler çıkartılmalıdır.İnce, hafif ve vücudu sıkmayan giysiler giydirilir.Ateşin durumuna göre gerekirse bebeğin yalnızca ara bezi veya külot ile kalması uygun olabilir.

3- Koltukaltından ölçülen ısı 37,5 °C , makattan ölçülen ısı 38,5 °C  üzerinde ise ağız yoluyla ateş düşürücü ilaçlar verilebilir.Bebeğin doktorunun tavsiye ettiği bir ateş düşürücü (antipiretik) ilaç kullanılarak, ateş kontrol altında tutmalıdır.

4-Koltukaltından ölçülen ısı 38°C , makattan ölçülen ısı 39 °C'nin üzerinde iseve ateş devam ediyorsa, ateş düşürücü ilaç kullanılmalıdır ve bebeğe ılık su pansumanı veya banyosu uygulanabilir.

5-Koltukaltından ölçülen ısı 38,5°C, makattan ölçülen ısı 39,5 °C  üzerinde ise ateş mutlaka hızlıca bu seviyelerin altına düşürülmeli, bu nedenle parasetamol fitil kullanılmalı ve ayrıca tüm ateş düşürücü uygulamalar (ılık su pansumanı veya banyosu)ek olarak yapılmalıdır.

6- Tüm ateş düşürme uygulamaları yapılırken 10 dakikada bir ateş ölçülmelidir.

7- Bebeğin bir sağlık kuruluşuna veya bir doktora götürülmesinin gerekip gerekmediğine karar verilmelidir.

8- Bebeğe bol su ve sulu gıdalar  verilmelidir. Normal beslenmeye devam edilmelidir. Beslenme için zorlama yapılmamalıdır. İstirahat için zorlanmamalıdır. Aşırı fiziksel aktiviteyi azaltıcı önlemler alınmalıdır.

Ateşli bebeğe nelerin yapılması uygun değildir?

Ateşli bebeklerde aşağıdaki uygulamaların yapılması uygun değildir:

1-Ateşi düşürmek için soğuk su, buz, alkol, sirke ve kolonya uygulaması yapmak.

2-Üşüyebilir korkusu ile bebeğin giysilerini çıkartmamak, daha çok giydirmek ve örtmek.

3- Çok sıcak veya çok soğuk içecekler vermek.

4-Bebeğin doktorunun, tavsiye etmediği ateş düşürücü (antipiretik) ilaç kullanmak.

5-Ateş düşürücü ilaçları uygun dozda ve aralıkta kullanmamak.

6- Doktora danışmadan hastalığı var diyerek ilaç kullanmak.

7- Ateşli havale geçiren bebeği ateş düşürmek için küvete sokmak.

Bebek ateşli havale (Febril Konvülziyon) geçiriyor ise ne yapılmalıdır?

1. Panik ve aşırı telaş yapılmamalıdır. Mümkün olduğunca sakin olunmalıdır.

2. Bebeğin ağzında emzik var ise emzik çıkartılmalıdır. Bebeğe zarar verilebileceği için bebeğin ağzını açmaya, kaşık veya parmak sokmaya çalışılmamalıdır.

3- Bebek havale geçirdiği yerde yan yatırılmalıdır. Bebeğin başının altına el ile destek yapılmalı veya yastık konulmalıdır.

4-Yapılabilir ise hava yolunu açmak için zorlamadan baş hafif arkaya doğru götürülmelidir.

5-Nöbet geçene kadar bebek bu pozisyonda tutulmaya çalışılmalıdır.

6- Yapılabilir ise bebeğin giysileri azaltılmalı, ılık su pansumanı uygulanmalıdır. Genellikle kasılmalar olduğundan zor uygulanır.

7- Ateş düşürücü fitil (diğer bir kişi tarafından) uygulanmalıdır.

8- Eğer bebek daha önce ateşli havale geçirmiş ise ve takip eden doktor bebeğe nöbeti durdurmak için " diazepam rectal toub  5 mg" fitil önermiş ise ateş düşürücü fitil yerine" diazepam rectal toub  5 mg" fitil makat yolu ile uygulanmalı ve tüpün tümü sıkıldıktan sonra bebeğin ilacı dışarı çıkarmaması için, kaba etleri birkaç dakika tutulmalıdır.

9- Nöbet durduktan ve ateş düşürüldükten sonra bebek en yakın sağlık kuruluşuna götürülmelidir.

Tekrarlayan ateş ataklarında ne düşünülmelidir?

Tekrarlayan ateş durumunda en sık neden enfeksiyondur. Özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları, tonsillitis (bademcik iltahabı) ve idrar yolu enfeksiyonu tekrarlayan ateş ataklarına neden olabilir.

Bebeklik ve çocukluk çağında enfeksiyonların dışında otoinflamatuvar hastalıkların da tekrarlayan ateş atakları yapabilmektedir. Otoinflamatuvar hastalık demek ise dış etkenlere bağlı oluşmayan, görünür bir neden olmadan, vücudun kendi kendine  oluşturduğu inflamatuvar (iltihaplanma bulguları oluşturan) hastalık demektir. Otoinflamatuvar tekrarlayan ateş hastalıklarında ateş esnasında klinik ve laboratuvar olarak infeksiyon bulgusu ve kliniği yoktur. Tekrarlayan ateşli dönemler arasında en az yedi gün bulunur ve altı aylık bir zaman dilimi içinde en az üç sefer ateşli dönemin görülmesi ortak bulgudur. Bu hastalıkların en sık görüleni ve en tipik olanı Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA=Familial Mediterranean Fever=FMF)' dir. Tekrarlayan ateş atağı olan bebeklerde enfeksiyon saptanmıyor ise otoinflamatuvar hastalıklar ve özellikle de Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA=Familial Mediterranean Fever=FMF) ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Nedeni belli olmayan ateş ne demektir?

Enfeksiyonlara bağlı ateşin çoğu evde tedavi edilebilmektedir. Hastalıklara bağlı ateş, genellikle 2-7 günden fazla sürmez. Bazı ateşli enfeksiyonlar ise hastanede yatarak tedavi edilmelidir. Özelliklede sepsis (mikrobun kana yayılması), menenjit (beyin zarı iltahabı), ansefalit (beyin zarı iltahabı) ve bronkopnömoni (akçiğer enfeksiyonu) gibi yaşamı tehdit eden enfeksiyonlar ciddi ateş yapan nedenlerdir ve hastanede tedavi edilir. Sonuçta ateş genellikle tedaviyle veya kendiliğinden 2-7 içersinde ortadan kalkmaktadır.

Nedeni bilinmeyen ateş tanımının tam tarifi olmasa da  ateş en azından günde bir kez 38.0°C üzerinde saptanıyor, 8-14 günden fazla aralıksız devam ediyor ve muayene ile laboratuvar olarak bir neden bulunamıyor ise bu tür ateş "nedeni belli olmayan ateş" olarak kabul edilmektedir. Bu tür ateşe sahip bir bebek veya çocuğun çok detaylı, özellikle de hastanede araştırılması gerekir. Nedeni bilinmeyen ateş olan ve hastaneye yatırılıp detaylı araştırılan çocukların önemli bir kısmında (yaklaşık %30'unda) gizli bir enfeksiyon saptanmaktadır. %20 olguda ise romatizmal/otoimmun hastalıklar, %10-15 gibi oranda tümoral nedenler, % 5 ilaç ateşi, %5 ise  diğer bazı nadir hastalıklar nedeni belli olmayan ateş sebepleridir. %25-30 olguda ise tanı konulamamakta ve ateş kendiliğinden geçmektedir.

Ateş özellikle 7 günden fazla sürüyor ise detaylı araştırılması gerekir.

Site içeriğinde bulunan yazı ve makaleler bilgi sağlamak içindir.
Hekim hastasını tıbbi amaçla muayene etmesi, tanı ve teşhis koyması yerine geçmez