GECE İŞEMESİ

Normalde günde ortalama: yenidoğan bebekler 20 kez, ilk 1 yıl içersindeki bebekler (1-12 ay) 10-12 kez, 1-7 yaşlarındaki çocuklar 3-7 kez, 7 yaşından sonra ise 4-6 kez idrar yaparlar.

Çocuklarda idrar ve gaita (kaka) denetimi gelişimsel olarak: önce gece kaka denetimi, sonra gündüz kaka denetimi, sonra gündüz idrar denetimi ve son olarak da gece idrar denetimi şeklinde gelişir. Çocuklarda üç yaş dolduktan sonra gündüz idrar denetimi ve beş yaş dolduktan sonra da gece idrar denetimi sağlanılmış olmalıdır. Çocukların, üç yaşından sonra %98'i gündüz; beş yaşından sonra ise %80- 85'i gece idrarlarını tutabilirler. 

Üç yaşından sonra gündüz idrar kaçırma, beş yaşından sonra gece idrar kaçırma normal değildir.

Gece  işemesi (Aralıklı Noktürnal İnkontinans), beş yaş ve üzerindeki çocuklarda, bir hastalık olmaksızın, tekrarlayıcı nitelikte ve en az haftada iki kez, istemsiz, gece uykuda idrar kaçırmaya bağlı altını ıslatma durumudur. Yarattığı sosyal ve psikolojik sorunlardan dolayı çok önemlidir ve tedavi edilmesi gereklidir. Bu tür çocukların Pediatrik Nefrolog tarafından değerlendirilmesi uygundur.

Görülme sıklığı:

Gece işemesi tüm dünyada genelinde, çok sık rastlanılan çocukluk çağı hastalıklarından biridir.

              5 yaşta:            %15-20,

              7 yaşta:            %7,

             10 yaşta:          % 5,

             12-15 yaşta:    %2-3,

             Erişkinde       %0.5-0.2   oranında görülmektedir.

Gece işemesi olan çocukların, ortalama yılda  %10-15'i  kendiliğinden düzelir.

 

Gece işemesi: Basit ve komplike olarakikiye ayrılır.

1. Basit gece işemesi (Monosemptomatik  Enürezis): Herhangi bir başka bulgusu olmayan ve daha önceden bir idrar torbası bozukluğu bulunmayan gece işemesi tipidir. Gece işemesinin çoğu bu tiptir.

2. Komplike gece işemesi (Nonmonosemptomatik Enürezis): Çocuklarda gece işemesinin yanında başka bulgularda vardır. Bu tip gece işemesi olan çocuklarda:  

Artmış veya azalmış işeme sıklığı (4’den az, 8’den fazla)

Gündüz idrar kaçırma, sıkışma, duraksama, zorlama, 

Kontrol edilemeyen idrar sızıntısı,

Zayıf akım, aralıklı işeme, işeme sonrası damlatma,

İdrar tutma manevraları, idrarını geciktirmede güçlük

Tam olmayan boşalma duygusu,

Kronik kabızlık veya kaka kaçırma,

Üriner enfeksiyon

gibi bulgular,  gece işemesine  eşlik eder.

Gece işemesi olan çocukların %80'ni doğumdan itibaren idrar kontrolünün hiç sağlayamamış, devamlı gece işemesi olan çocuklardır (primer enürezis) .

Gece işemesi olan çocukların %20'sini ise en az altı aylık kuru dönemden sonra gece işemesi tekrar başlamaştır (sekonder enürezis).

 

Basit gece işemesinin (Monosemptomatik  Enürezis) nedenleri:

Uyanma bozukluğu

Düşük mesane(idrar torbası) kapasitesi

Gece idrar yapımının fazla olması (Noktürnal poliüri)

Genetik faktörler

Maturasyonda (olgunlaşmada) gecikme  

Çocuklarda nadir de olsa bazı hastalıklar basit gece işemesine neden olabilirler:

İdrar yolu enfeksiyonları, kabızlık, idrar yollarının doğuştan bozuklukları(Üretral obstrüksiyon, Ektopik üreter),idrar torbasının bazı bozuklukları (Aşırı detrussor aktivitesi ve işeme disfonksiyonu), bazı hormonal bozukluklar (Diabetes insipidus, Diabetes mellitus,Hipertroidizim) gibi hastalıklardır.

Gece işemesi olan olguların %97-98’inde organik herhangi bir neden veya hastalık yoktur. Sadece %2-3 olguda organik bir bozukluk söz konusudur.

Uyku Bozukluğu: Ailelere göre genellikle gece işemesi olan çocuklar, derin uykuya sahiptirler ve zorlukla uyandırılabilen çocuklardır. Fakat yapılan bilimsel araştırmalarda derin uykunun, gece işemesine neden olması veya gece işemesine etkisi olduğu  saptanmamıştır. Özellikle de son yıllarda gece işemeli çocuklarının uyku durumlarının normal çocuklardan farklı olmadığı gösterilmiştir.

Düşük idrar torbası kapasitesi: Normal çocuklarda idrar torbasının gece kapasitesi, gündüz kapasitesine göre artmıştır. Gece işemesi olan çocukların bir kısmında gece idrar torbası kapasitelerinin azaldığı gösterilmiştir.Azalmış idrar torbası kapasitesi anatomik, yapısal bir azalma değildir, bu azalma fonksiyonel bir azalmadır.

Gece idrar yapımının fazla olması (Noktürnal poliüri): Gece işemesi olan bazı çocuklarda gece artmış idrar üretimi söz konusudur. Gece artmış idrar miktarının nedeni fazla sıvı alımı ve/veya Antidiüretik hormonunun (ADH= Vazopressin : İnsanda beyinde hipofizden salgılanan ve böbreklerde suyun tutulmasını sağlayarak, vücuttaki su dengesini ayarlayan bir hormon) gelişim sürecindeki gecikmeye bağlı, gece yeteri miktarda fazla salınmaması veya ADH’a cevap azalmasıdır. Gece işemesi olan hastaların %75'inde gece artmış idrar yapımı vardır.

Genetik Faktörler: Gece işemesinde genetik faktörler çok önemlidir. Gece işemesi olan çocukların % 60- 75'de aileden herhangi birinde (annede veya babada veya kardeşlerde) çocukluk döneminde gece işemesi öyküsü bulunur.

Çocukluk döneminde her iki ebeveynde gece işemesi varsa bunların çocuklarında %75 oranında, eğer bir ebeveynde varsa bu ailenin çocuklarında  %45 oranında gece işemesi görülür. Anne ve babada gece işemesi öyküsü yoksa bunların çocuklarında görülme oranı %15'dir. Ebeveynler çocuklukta gece işeme öyküsü varsa, bu ailenin çocuklarında gece işemesi görülme olasılığı normal çocuklara göre  5-6 kat artmıştır.

Yapılan çalışmalarda gece işemesinin tam bir genetik nedeni, veya gece işemesini açıklayacak bir gen henüz bulunmamıştır. 

Maturasyonda (olgunlaşmada) gecikme:Gece işemesinin kendiliğinden düzelme oranının yüksek oluşu (yılda olguların %15'i düzelir), hastaların çoğunda idrar kontrolün sonuçta kazanılması, gece işemesi olan çocuklarda kuruluğa ulaşmadaki aşamaların genellikle normal çocuklardaki gibi olması maturasyonda (olgunlaşmada) gecikmeyi düşündürmektedir. Fakat bu tam ispatlanamamıştır.  

Psikolojik Faktörler: Genellikle psikolojik nedenler gece işemesinde bir neden değildir. Yapılan çalışmalar gece işemelerinin çoğunda altta yatan belirgin bir psikolojik rahatsızlık olmadığını düşündürmektedir.  Psikolojik bozukluklar esasen gece işemesinin devam etmesi sonucunda oluşur. Gece işemesi zaman içinde çocuk ve ailesi üzerinde  psikolojik sorunlar yaratır.  Çocuklarda gece işemesinin devam etmesi huzursuzluk, sıkıntı ( anksiyete), sabırsızlık, kendine güven kaybı, öz saygınlık kaybı, aşağılık kompleksi, dışlanma hissi, insanlarla ilişkilerde eksiklik, davranış sorunları, hayat kalitesinde ve okul performansında azalma gibi psikolojik sorunlara neden olur. Aileye ise ruhsal, sosyal ve ekonomiksel yükler getirir.  Genellikle gece işemesi olan çocuklar cezalandırılma ve de duygusal ve fiziksel istismar riski altındadır.

Aile geçimsizliği, aileden ayrılma durumu, ortam değişikliği, kötü muameleye maruz kalma, çevresel stres, zor ve ceza kullanarak yapılan tuvalet eğitimi, yeni kardeş doğumu, bakımevinde bakılma, okul başarısızlığı  gibi durumlar gece işemesine  neden olabilir. Sosyoekonomik düzeyi düşük ailenin çocuklarında gece işemesi görülme sıklığı artmıştır. 

GECE İŞEMESİNDE TANI:

Gece işemesi olan çocuklarda doğru bir izlem planı yapılabilmesi ve doğru tedavinin seçilebilmesi için öncelikle doğru tanımlama yapılmalıdır. Öncelikle basit gece işemesi,  komplike gece işemesinden ve  organik hastalıklardan  aırt edilmelidir.

Bu nedenle aile öyküsü; işeme, dışkılama ve sıvı alma alışkanlıkları, uyku özellikleri, psikososyal problemler, önceden geçirilmiş idrar yolları enfeksiyonu iyice sorgulanmalıdır.

Gece işemesinde sorgulanması gereken konular:

Başlangıç zamanı ?   

6 aylık kuru kalma dönemi ?

Gece işemesinin haftadaki sıklığı?

Gecede kaç kez ıslak kalınıyor ?

Kabızlık ? Dışkı kıvamı ve şekli ? Dışkı kaçırma ?

İdrar yolları enfeksiyonu belirtileri ? (yanma, kötü kokulu idrar,renk değişikliği)

Geçirilmiş idrar yolları enfeksiyonu ?

Ailede böbrek taşı öyküsü ?

Çocuğun gelişim basamakları ne şekilde aşılmıştır ?

Aile bireylerinde gece işemesi varlığı ?

Zorlu yaşam olayları ?      (Kardeş doğumu, Okula başlama,Taşınma,  Ayrılık )

Uyku apnesi ?  Gece horlaması ?       Uyanma  güçlüğü ?

İlaç kullanımı ? Artmış veya azalmış işeme sıklığı (4’denaz, 8’den fazla)

Gündüz idrar kaçırma, sıkışma, duraksama, zorlama ? 

Kontrol edilemeyen idrar sızıntısı,zayıf akım,aralıklı işeme, işeme sonrası damlatma, idrar tutma manevraları, idrarını geciktirmede güçlük, tam olmayan boşalma duygusu var mı?

İşeme sıklığı çizelgesi tutulmalıdır: Gece işemesi olan tüm çocuklarda işeme günlüğü olarak da adlandırılırişeme sıklığı çizelgesi tutulmalıdır. Hastanın 24 saat boyunca aldığı tüm sıvıların zamanı ve miktarı ml cinsinden aile tarafından kaydedilir. Ayrıca işemeden ayrı olarak kaçırmalar da not edilir. Aile bu formdan en az 2 defa doldurmalıdır, böylece gerçeğe en yakın bilgiler elde edilebilmiş olur.

Hasta Muayenesi: Hastanın detaylı ve özellikle de karın, sırt bölgesi ve genital bölgeleri muayenesi yapılır. Genellikle hasta muayenesi normaldir.

Laboratuvar İncelemesi: Yapılması gerekli olan tek laboratuvar incelemesi rutin idrar tetkikidir. Gerekirse idrar kültürü yapılır. Gece işemesi olan çocuklarda hiçbir radyolojik görüntülemeye gerek yoktur. Sadece hiç ultroson çekilmemiş hastalara böbrek ultrosonu çekilmesi uygundur. Hastanın idrar torbası kapasitesi, Maksimum işeme volümü ve gece idrar yapım fazlalığı  değerlendirilmelidir.

BÖBREK ULTRASON: Üst-Alt üriner sistem anomalileri (Böbrek boyut, parankim kalınlığı, pelvis çapı, üreter genişliği, mesane)değerlendirilir. Mesane duvar kalınlığı (>3-4 mm), sıkışıkken ölçülen mesane hacminin beklenen mesane kapasitesinin %50’sinden az olması, İşeme sonrası rezidü (idrar kalımı) var ise idrar torbasının  sinir sistemi ile ilgili bozukluğu (Detrusor hiperaktivitesi) düşünülmelidir.

GECE İŞEMESİNDE TEDAVİ:

Tedavi anne- baba ve çocuğun  gece işemesine  karşı tutumlarına, sosyal yapı ve aile ortamına, ailenin  motivasyon ve becerisine, anne- babanın  karara katılımına, tedavinin zamanlamasına göre biçimlendirilir.

5 yaşından önce gece işemesi tanısı konulmamalıdır.

5-7 yaş arası tedavi başlama çocuğun ve ailenin kararına bağlıdır.

Tedavi kılavuzları tedaviyi 7 yaştan sonra önermektedirler

Tedavinin Hedefi: Uyku dönemince kuru kalmak, ıslak gece sayısını azaltmak,gece işemesinin çocuk ve aile üzerindeki etkisini azaltmak, tekrarlamaları önlemektir.

Tedavi: Çocuk ve ailenin katılımı ve desteği ile mümkündür. Tedavinin en önemli parçası pozitif motivasyondur. Çocuğun tedavide aktif rol alması için motivasyonu sağlanmalıdır. Tedavinin zamanı ve tipi bireyselleştirilmelidir. Çocuk yeterince istekli değilse tedavi çocuk hazır oluncaya kadar ertelenmelidir.Tüm tedavi şekilleri, başarı ve gece işemesinin tekrarlama oranları aileye dikkatlice açıklanmalıdır. Ekonomik  kaynaklar, aile ve çocuğun motivasyonu, ev içi koşullar, başlangıç aşamasında çocuğun tuttuğu işeme takvimi ve çocuğun hikayesindeki özellikler, çocuğa en uygun tedavi yöntemini seçmede çok önemli yol göstericilerdir.

Tedavi Planı:

1.Eğitim 2. Destekleyici ve motivasyon tedavisi 3.Alarm tedavisi 4.İlaç tedavisi

Tedavi planı ne olursa olsun takip, destek ve yüreklendirme tedavinin en önemli bileşenleridir.

Eğitim ve Destekleyici Tedavi:

Aile ve çocuk idrar torbasının fonksiyonları ve gece işemesi hakkında bilgilendirilmelidir. Çocuğun suçlu olmadığı açıklanmalı ve yatak ıslattığı için cezalandırma önlenmelidir. Çocuk tedavide aktif bir rol almalıdır. Tedavide çocuğa sorumluluk verilmelidir. Beslenme ve günlük sıvı alınımı düzenlenmelidir.Gündüz sıvı alımı serbest bırakılmalıdır. Günlük alınacak sıvının l sıvının %40’ı saat 07-12 arası,                     %40’ı saat 12-17 arası,  %20’si saat 17’den sonra alınmalıdır. Yatmadan  2 saat önce sıvı alımı mümkün olduğunca kısıtlanmalıdır.Akşam yemeğinden sonra kafein, çay, kahve, kola, gazlı içecekler, tuzlu gıdalar ve kalsiyum alımından kaçınılmalıdır. Kabızlık/dışkı kaçırma varsa öncelikle bu durum diyet ve/veya ilaçla tedavi edilmelidir. Fizik aktivite arttırılmalı, uzun süreli televizyon ve bilgisayar oyunları gibi oturur pozisyonda kalınması engellenmelidir. Evde ve okulda 2-3 saatte bir düzenli tuvalete gidilerek günde 5-7 kez idrar yapılması sağlanılmalıdır.  Yatmadan önce mutlak tuvalete gidilerek mesane boşaltılmalıdır.Uykudan 2 saat sonra uyandırılarak idrar yapması sağlanılmalıdır. Bez bağlamaktan kaçınılmalıdır. Geçe idrar kaçırma sonrası yatak ve giysi temizlenmesinde çocuk aktif katılım sağlamalıdır.

Çocuğun pelvik taban kaslarının gevşemesi, mesanenin ve bağırsakların tam boşalmasının sağlanılması için tuvalette uygun pozisyonda oturması sağlanılmalıdır. Gerekirse ayaklar altına bir basamak konulmalıdır.

Motivasyon Tedavisi

Bu tedavi yönteminde çocuktan bir takvim tutması, her günü kuru ya da ıslak kalktığına göre işaretlemesi istenir. Yazma bilmeyenler güneş ve yağmur resmi ile bilenler ise yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuk tarafından konmalıdır.

 1        2         3      4   

 

Her kuru gece sonrası çocuğa pozitif yüreklendirme ve ödüllendirme yapılır. Ödülün niteliği, çocuğun bireysel özelliklerine, yaşına, sosyokültürel düzeyine uygun olmalıdır.

Çocuk tamamen kuru kalma amacına doğru adım adım yaklaştıkça, anne-baba ve hekim pozitif bir teşvik programı uygularlar

Motivasyon terapisi her gece ıslatması olmayan 5-7 yaş arası gece işemesi olan çocuklarda ilk seçilecek tedavidir. Tedavi başarı şansı %25’dir. Gece işemesinin oranı %5’tir. Motivasyon terapisi başlangıçta 3-6 ay uygulanmalıdır.

Destekleyici ve motivasyon  tedavisi; Destekleyici anne-baba, motive bir çocuk, sabır ve zaman gerektirir. Tek başına yeterli olmadığı, diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulandığında başarıyı arttırdığı gösterilmiştir.

Gece işemesi tedavisinde iki tedavi seçeneği vardır:

 İlaç (=Minirin=Desmopressin)  ve Alarmdır.

İlaç: Yatmadan 0.5-1 saat önce çok az bir suyla alınır. İlaç alımından 1 saat öncesi ve 8 saat sonrasında sıvı kısıtlaması yapılır. İlacın uzun süre kullanımında (aylar-yıllarca)  herhangi bir riski ve yan etkisi yoktur.Tedavi başarısı %70’dir. %30 tam kuruluk, %40 gece ıslatmasında anlamlı azalma olur.İlaç kesildiğinde %60-70 rölaps olur.

ALARM TEDAVİSİ: Enürezis alarmında sensör iç çamaşırına takılır. Enürezis olduğunda nemi saptayan sensör ses veya titreşim alarmını çalıştırır. Çocuk idrar yaptığı anda alarm çalarak çocuğu uyandırır. Her alarm çaldığında çocuk tuvalete götürülmelidir. Alarm, zaman içinde mesane dolduğunda henüz idrar kaçırmadan uyanmanın öğrenilmesini sağlar. Başarı şansı (14gün ardışık kuru kalma) %60-65’ dir. Etkin olmadığını söylemek için 6-8 hafta uygulanmalıdır. Ailelerin  yaklaşık %30’u tedaviyi tamamlayamamaktadır. Gece işemesinin tekrarlama riski 6 aylık izlemde %15-30 oranındadır.  Tekrarlama sonrası, tekrar tedaviye başlanıldığında benzer başarılar elde edilir. Alarm tedavisi  uyumlu ve ilgili ailesi olan, idrar torbası kapasitesi yeterli ve gece idrar fazlalığı olmayan, ilaça dirençli olgularda tercih edilir.

İLAÇ+ ALARM TEDAVİSİNİN etkinliği daha fazladır.

 

İlaça ve alarm tedavisine dirençli olgular diğer laboratuvar tetkikleri ile detaylı araştırılmalıdır.

 

Site içeriğinde bulunan yazı ve makaleler bilgi sağlamak içindir.
Hekim hastasını tıbbi amaçla muayene etmesi, tanı ve teşhis koyması yerine geçmez